Віднедавна форму для подання запиту на отримання AME було змінено, та оскільки досить часто звертаються з проханням допомогти, пропоную до вашої уваги приклад як заповнити бланк для AME.
Бланк можна завантажити за посиланням, або отримати у вашому центрі “Assurance Maladie” тут
Увага всі дані вписуються латинецею. Ваші прізвище та імя мають бути ідентичні як у паспорті.
Le demandeur
Nom – Прізвище;
Prénom(s) – Ім’я
Date de naissance– дата народження
Nationalité : ставите галочку Autre pays пишете Ukraine;
N° de Sécurité sociale ou d’AME -якщо уже був медікаль вписуєте номер, якщо вперше залишаєте пустим;
N° d’allocataire – якщо були зареєстровані в CAF, якщо ні залишаєте пустим;
Adresse en France -адреса в Франції(номер будинку,вулиця)
N° tél. portable -номер телефону;
Commune – Місто
Si vous n’avez pas d’adresse personnelle ou si vous êtes hébergé(e) – поставити галочку і додати необхідні документи;
Avez-vous déjà bénéficié de l’AME ? Чи ви вже мали картку
l’AME ; якщо ні ставите галочку “non” , якщо так то галочка біля “si oui “, année- та в якому році; département : місто видачі;
Si vous, ou l’une des personnes à votre charge, avez reçu des soins au cours du dernier mois – ставите галочку якщо ви чи особа що перебуває на вашому утримані отримувала допомогу чи була госпіталізована;
Важливо щоб запит на отримання AME був оформлений не пізніше ніж 1 місяць від дати госпіталізації.
Votre durée de résidence en France
Vous résidez en France de façon stable depuis le – дата вашого приїзду в країну( додайте підтверджуючі документи)
Les personnes à votre charge résidant en France (conjoint(e), partenaire d’un PACS, concubin(e), enfants et cohabitant(e))- Особи на вашому утримані (партнери, діти, співмешканці) якщо є заповнюєте Прізвище, Ім’я, ким приходиться, дата народження. ( По кожному з членів сімї також потрібно надати пакет документів як і основному прохачу)
Vos ressources et celles des personnes à votre charge Доходи ваші і осіб яких ви подаєте разом в вашій заяві( партнери, діти, співмешканці) Обов’язково заповнюєте графу на всіх учасників, якщож вони не отримують дохід, вписуєте 0, але не залишайте пустим, бо часто повертають з проханням заповнити; Якщо подаєте від однієї особи залишаєте пустим;
Ressources perçues à l’étranger – Доходи отримані закордоном. Якщо ви вказуєте, що не отримуєте доходів у Франції, а вам допомагають з України то сміло пишіть суму в цей рядок;
Salaires – Зарплата, декларована робота;
Pensions, retraites et rentes– пенсійні виплати;
Autres ressources (aides financières, sommes d’argent versées par un tiers, etc) – Інші ресурси (допомога друзів, позики та інше) Précisez la nature – вкажіть що саме;
Avez-vous perçu des prestations versées par l’assurance maladie, la caisse d’allocation familiale, le Pôle Emploi ? – Чи отримували ви допомогу від CAF чи Pôle Emploi ?
Etes-vous logé(e) à titre gratuit ? – Чи проживаєте ви в помешканні безкоштовно, якщо так то з якої дати?
Pensions alimentaires versées ?– Допомога на харчування?
Fait a – місто; Дата; Підпис;
На 2 сторінці вклеюєте своє фото 3,5*4,5 та вписуєте навпроти Прізвище, Ім’я, Дату народження
Про документи які потрібно прикріпити до заяви ви можете прочитати тут Aide médicale de l’État (AME) оновлено
Читайте також: